图解心电图：定位心梗犯罪血管
先来复习一下上次学过的心脏血管解剖：
右冠（红色）- 后降支（紫色）
左主干（黄色）- 前降支（绿色）
- 回旋支（棕色）
粉红色（左冠的回旋支分出左缘支）:（右冠分出右缘支）
淡蓝色（右室前壁上部动脉圆锥和前降支发出的动脉圆锥支）
绿白相间支（窦房结，房室结供血）
不同罪犯血管对应的心电图表现及判断标准
1. 左主干病变
左主干闭塞时心电图的判断标准为：
（1）avR导联的ST段抬高，I、II、V4-6导联ST段的明显压低；
（2）如果avR导联和V1导联的ST段均抬高，则avR导联ST段抬高更明显。
与前降支闭塞比较，左主干闭塞时avR导联ST段抬高的程度大于V1导联。可能是avR反映右室流出道及室间隔底部的电活动，左主干完全闭塞引起室间隔底部缺血，导致avR导联的ST段抬高。
2. 左前降支
左前降支闭塞时体表心电图表现为心前导联ST段抬高，伴或不伴下壁导联抬高。总的来说，闭塞的位置越近、发病越急心前导联的ST段抬高越明显。
（1）左前降支近段（第一对角支之前）
由于avL导联对应着左室游离壁的基底部，所以第一对角支受累时：①avL导联异常Q波，或②avL、V2导联的ST段抬高，同时III、avF或V4-V5导联ST段下降。所以当前壁心肌梗死合并有上述的心电图表现时应考虑闭塞的位置在第一对角支之前。
（2）左前降支中、远段（第一对角支以远）
左前降支远段闭塞时心电图表现不同于近段闭塞：V2-V3导联仅轻中度抬高；V4-V6导联出现新的病理性Q波或QS波；V2导联R波振幅增高，反映急性右侧间隔缺血性损伤，传导延迟，导致间隔向前向量增大；I、avL导联较少出现ST段抬高且avL导联可能出现ST段压低。
左前降支闭塞时体表心电图会出现下壁导联ST段的镜像改变，前降支远段病变时，缺血部位位于下壁（隔面）及心尖区，此时下壁导联的ST段多抬高。
3. 回旋支闭塞
回旋支闭塞主要有3种心电图改变：下壁导联的ST段抬高、心前导联V1-V4的ST段压低、V1导联R波增高。但只有不到一半的患者心电图上出现ST段抬高。
回旋支闭塞尤其是近段病变或大的钝缘支闭塞时，会导致后侧壁及心尖缺血而抵消I、avL导联ST段下移，可使其呈等电位线或抬高。回旋支闭塞时ST段的向量向左（II导联），故III导联的ST段抬高程度与II导联相当。
另外，可根据avL导联S/R的比率来判断罪犯血管，如果S/R≤1/3且其ST段压低小于1mm时回旋支闭塞可能性大。由于回旋支闭塞时损伤电流与avR导联的电轴形成一个钝角，所以明显的avR导联的ST段压低（＞1.0mm）更可能发生于回旋支闭塞。
回旋支闭塞的诊断标准：（1）I导联ST段抬高；（2）II导联ST段抬高大于III导联ST段抬高幅度；（3）avR导联的ST段压低＞1.0mm；（4）avR导联S/R≤1/3且其ST段压低＜1mm。
4. 右冠状动脉闭塞
心电图也表现为下壁导联ST段抬高，III导联ST段抬高的程度要大于II导联。如同时伴有I和avL导联的ST段下移，则avL导联的ST段压低程度要大于I导联。
右冠状动脉近段（锐缘支以近）：右室导联的ST段抬高强烈提示梗死相关动脉位于右冠状动脉近段，其中以V4R的ST段抬高最敏感和特异。但V4R的ST段改变往往于12小时内消失。如果在圆锥支之前闭塞，则可出现V1导联的ST段抬高。
因为下壁导联与前壁导联向量对应关系要比后壁与前壁的对应关系弱，所以后壁缺血造成前壁导联的ST段压低要比下壁缺血引起前壁导联的ST段压低要明显，故可以利用V3/III比率判断病变血管：右冠状动脉近段闭塞时ST V3下移/ST III抬高比率＜1.2。
在右冠状动脉中段闭塞时，ST V3下移/ST III抬高比率＜1.2。而在回旋支闭塞时该比值＞1.2。回旋支闭塞时损伤电流与avR导联的电轴形成了一个钝角，所以明显的avR导联的ST段压低更可能发生于回旋支闭塞。
5. 多支病变
多支血管狭窄病变多发生非ST段抬高型心肌梗死，ST段抬高型心肌梗死中同时出现两只以上的梗死动脉罕见。总的来说，梗死相关血管相应的导联ST段抬高的同时除了对应导联的ST段压低之外，在非对应导联出现ST段压低就要考虑多支病变。
有很多因素可以影响心电图诊断的准确性，包括动脉走行、闭塞水平、侧枝循环、发病时间至完成体表心电图的时间、束支传导阻滞、起搏器术后等。另外，还有一些情况易被误诊为心肌梗死如电解质紊乱、早复极综合征、室壁瘤等。
