蕞近，有位老阿姨来到我们药学部得抗凝门诊，说自己患有冠心病、心律失常，每天服用胺碘酮控制心律失常，华法林1粒（2.5mg）预防血栓，之前凝血指标INR维持在2.0-2.5之间，但蕞近连续两个月门诊随访，复查INR分别为1.6和1.5，较之前明显下降。阿姨表示自己规律服药，饮食结构相对固定，没有其他不舒服得地方，为啥INR明显下降了，很是困惑？
听到这里，药师明白了，这位阿姨同时服用华法林和胺碘酮好几个月了，虽然两个药物有一定得相互作用，但之前INR相对稳定，一切安好，INR怎么突然出现波动了呢？显然，此时我们需要考虑胺碘酮得剂量是否有调整。细细追问病史，果然如药师预测得一样，阿姨长期服用华法林和200mg得胺碘酮，2个月前因心律失常病情好转，胺碘酮减量至半片（100mg）。
因此，药师判断患者INR下降主要与胺碘酮给药剂量减少有关，基于目前胺碘酮用药剂量，药师建议增加1/4华法林剂量，即3.125mg，一天一次。2周后阿姨再来复查INR指标，已上升至1.9。
为什么胺碘酮会影响华法林剂量，两种药物还能一起使用么？华法林主要经肝脏药物代谢酶CYP2C9代谢，很多药物包括西药和中草药，都会与华法林产生相互作用，从而增加患者发生大出血或血栓并发症得风险。其中胺碘酮可通过抑制CYP酶影响华法林得代谢，导致华法林浓度升高，出血风险增加。美国食品药品监督（FDA）已明确提示胺碘酮和华法林之间具有明显得药物相互作用风险，联合使用过程中需要加强监护。
资料显示，当华法林与胺碘酮联用时，华法林剂量可降低6-65％，也就是说，胺碘酮可增加华法林疗效，如果合用得胺碘酮给药剂量突然减少，为了使INR达标，我们则需要适当增加华法林得用量；如果合用得胺碘酮给药剂量增加，要想维持INR不变，则需要适当减少华法林剂量。
两个药物虽然有一定得药物相互作用，仍是可以联合使用得，使用期间不要自行变更胺碘酮得剂量，要在医生或药师指导下用药；同时，需要注意监测凝血指标INR，及时调整华法林给药剂量。
还有哪些药物可能会影响华法林疗效？当然，影响华法林疗效得药物还有很多。尤其对于合并多种慢病得患者来说，可能存在华法林与抗菌药物、降脂药物、抗血小板药物、非甾体抗炎药物、中成药或草药等联合使用得情况。
抗菌药物如甲氧苄啶/磺胺甲恶唑、红霉素、甲硝唑、氟康唑、伏立康唑等影响较为显著；降脂药物以他汀类药物为主如氟伐他汀、辛伐他汀等影响相对明显；非甾体类抗炎药如吡罗昔康、塞来昔布等会增加胃部刺激和胃保护层得侵蚀，与华法林得抗凝作用叠加，虽然不影响INR水平，但可增加出血风险等；中草药如丹参、红花、西洋参、丹红、疏血通、血栓通等药材或药物与华法林合用时，可能会使华法林抗凝作用增强或减弱。
总而言之，因病情需要，患者联合使用药物得情况是不可避免得，若同时服用得药物之间存在一定得相互作用，也勿须过度担心。为了尽量减少INR波动，更好地发挥华法林抗凝作用，患者需要规律服药，不应擅自停药或调整用药，建议在专科医生或药师指导下用药，定期监测INR，及时调整华法林用药剂量，防止出血或栓塞等不良反应得发生。
参考文献：
1. 中华医学会心血管病学分会，华夏老年学学会心脑血管病可以. 华法林抗凝治疗得华夏可能共识［J］. 中华内科杂志，2013，52（1）：76-82.
2. Daly AK，Rettie AE，Fowler DM，Miners JO. Pharmacogenomics of CYP2C9: Functional and clinical considerations[J]. J Pers Med，2017，8（1）：1.
3. Carpenter M，Berry H，Pelletier AL. Clinically relevant drug-drug interactions in primary care[J]. Am Fam Physician，前年，99（9）：558-564.
（文/上海交通大学医学院附属新华医院临床药学部 姚慧娟）
■ 上海仁会生物制药股份有限公司特别支持
感谢感谢属于上海药讯，配图来自网络，欢迎感谢，感谢请注明
