作者：杨中阳
单位：中国石油中心医院中医科，传承班十期学员
原文题目：经方治疗神经性呕吐个案思考
初诊（2018-06-01 ）：孙某、女性、66岁，因＂频繁呕吐4天，入水即吐2天＂在急诊诊为＂神经性呕吐＂输液仍未缓解，来中医科就诊。有萎缩性胃炎病史，刻下：入水即吐，频繁吐白色涎沫，身恶寒，头痛目痛，口干苦不欲饮水，两胁胀痛，二便少。舌红绛苔薄微黄，左脉沉细右脉略弦大。
辨为太阴病，合并太阳少阳阳明，方用吴茱萸汤合茯苓泽泻汤，嘱小口频服，予2付（4包）颗粒剂，请患者次日复诊。
复诊（2018-06-02 ）：下午患者复诊，说当天傍晚开始小口频服药（1包），未再吐，药后少量进食未吐，次日上午再服一包，均未吐，可以进食，复诊时，仅服药一剂，吐止、吐泡沫涎液已，恶寒减，头痛目痛减，胁肋胀痛减，口干苦减，仍有恶心，大便一次量少，小便如常，眠安，舌脉同前。仍辨为太阴、太阳少阳阳明合病，予小柴胡加吴茱萸，3付颗粒剂。
三诊（2018-06-06 ）： 3日后再诊，食纳如常，身痛肢乏，大便近3日仅一行，微结，夜尿1，舌红苔薄微黄，两脉微弦。将息之。
先辨六经八纲
1、表证：头痛恶寒。表证确切。
2、半表半里证：头、目胀痛、口苦、呕、胸胁胀痛，是半表半里之阳。
3、里证：吐白色涎沫、不敢饮冷，说明里虚寒；大便平素微结，这几天因吐食少，大便反未结，也应考虑太阴之故；口干不欲饮，是阳明夹饮。
最后辨为太阴、太阳少阳阳明合病
再辨方证
有关的伤寒条文
243、食谷欲呕，属阳明也，吴茱萸汤主之。得汤反剧者，属上焦也。
309、少阴病，吐利，手足逆冷，烦躁欲死者，吴茱萸汤主之。
378、干呕，吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之。
74、中风发热，六七日不解而烦，有表里证。渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆。五苓散主之。
金匮条文
呕吐哕下利8、呕而胸满者，吴茱萸汤主之。
呕吐哕下利18、胃反，吐而渴欲饮水者，茯苓泽泻汤主之。
初诊选方考虑
1、呕吐、头痛、频吐诞沫，就先想到了吴茱萸汤方证
2、三阳合病治从少阳，且少阳证息俱，应该用小柴胡汤
按此分析应该是吴茱萸汤合小柴胡汤最贴切，但是初诊期间，见患者频繁吐出白色涎沫，应是水饮更甚，比较茯苓泽泻汤较五苓散、小柴胡更温，符合仲景＂病痰饮者当以温药和之＂大法，最后处方吴茱蓃汤合茯苓泽泻汤。处方2付，仅服半剂即效。
二诊虽然仍是太阴、太阳少阳阳明合病，有恶心、头、目胀痛、胸胁胀痛，但涎沫已，未吐，说明水饮渐化，即选方小柴胡加吴茱萸3付，三诊时，已饮食如常。
病案分析：
本案虽然不负仲景方＂一剂知二剂已＂之盛名，但遣方过程中有许多顾虑，初诊虽辨为太阴合并三阳夹饮，鉴于当时觉得水饮甚，虽患者有明确的少阳证，但治疗仅针对了太阳阳明太阴夹饮，而疗效确实显著，那么问题：
1、若是仅抓最主证，那就是太阴病，用方就是吴茱萸汤。
2、若按六经辨证遣方，太阴、太阳少阳阳明合病，就该是吴茱萸汤合小柴胡汤。
哪个更能效如桴鼓，百思不解，于是记录下来，跟诊间隙请教冯师。老师认为：
1、频吐涎沫，确是吴茱萸比较有特异性的药证，冯师认为其性味苦热而不燥。
2、两胁胀满，不仅见于少阳，水饮上冲亦见。
3、口苦，本是少阳要证，但是也有患者只是口中不适，自以为就是口苦，问诊中还需详辨
4、本案初诊遣方吴茱萸汤合茯苓泽泻汤，而显效，说明确是太阴为主，仅用吴茱萸汤未偿不可，但必竟是兼有三阳合病，应该是小柴胡汤加吴茱萸更贴切。若只是太阴阳明合病，也有用吴茱萸汤加生石膏的机会。
思考
胡希恕先生在《辨证施治概论》中讲到，六经八纲的辨证顺序，＂病之见于证，必有病位，复有病情。故八纲只有抽象，而六经乃具实形。八纲虽为辨证的基础，但辨证亦从六经始。《伤寒论》以六经分篇，就是这个道理。六经既辨，则表里别而阴阳判，然后再进行寒热虚实的分析，以明确阴阳为证的实质，至此则六经八纲俱无隐情了，是亦自然而然的辨证顺序也＂
正是本着＂先辨六经，继辨方证，求得方证对应＂之大法，所以本案中，虽有疑惑，但大法勿失，故治疗未现偏颇。且仲景临证，多是一剂，而后＂观其脉证，知犯何逆随证治之＂。所以本案初诊仅用吴茱萸汤一剂，或许更是覆杯即愈，或许一诊后诸阳证更现，再调方遣药。病案如实记录于此，推敲斟酌，以期未来临证，可以更为精准的求得方证对应。
编者按：本案疗效显著，但作者并未满足于此，而是不断发问思考，值得我们学习。欢迎大家以写留言形式参与讨论
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