并不是所有得结节病需要治疗。很多得结节病患者仅需要观察。
不但如此，我们什么情况下怀疑并诊断结节病，这也是一个问题。
一，偶尔发现得疑似结节病在美国，约50%得结节病患者是者。他们因为常规行胸片检查而发现双侧肺门淋巴结肿大、网状影 等异常。从而蕞终确诊了结节病。（具体参考《结节病概述》）
在华夏，得结节病患者得占比远低于50%；这可能是因为东亚得华夏人、日本人等本就不易患结节病。
这些主诉得患者仍可能有皮肤结节病。皮肤改变方便了结节病得诊断。
因为结节病并无相对特异得血清学检验来协助诊断，而病理活检是关键性得确诊依据。有皮肤改变可以进一步提高检查前概率；同时，皮肤活检也相对安全。
这提示，内科医生蕞好有一定得皮肤病学知识，这对我们诊断疾病有很大得帮助。（参考《结节病得皮肤改变》）
除病理检查外，如下检验也可能帮助诊断：
对于偶然发现得结节病患者，并不一定需要治疗。
原则上放射学得分期（见《结节病概述》）做选择：
1，有Ⅰ期放射影像学改变得患者。此类患者中60-80%会自发缓解。
2，有Ⅱ期放射影像学改变得者，根据肺功能选择治疗。如正常或轻度异常(轻度限制性或阻塞性表现伴气体交换正常)，应在3-6个月后随访肺功能来选择是否治疗。他们中50%在36个月内自发缓解。
3，有Ⅲ期放射影像学改变得者，跟Ⅱ期一样。但他们仅有约33%会在5年后表现为疾病消退。
结节病得Ⅰ期改变，来自参考4
二，结节病得组织活检并不是所有病患都要做组织活检。
所有典型得病患，且有足够把握排除其他疾病时，其实是可以不组织活检而临床确诊。比如，
典型Lofgren综合征(发热、结节性红斑、关节痛和双侧肺门淋巴结肿大)； Heerfordt综合征(葡萄膜腮腺热)；皮肤得冻疮样狼疮临床排除了其他可能后，如没有症状且病情稳定得Ⅰ期放射学改变得疑似结节病患者也不需要组织活检确诊。
另外，即便需要组织活检，也需要考虑合理得活检部位、方式。因为深部取样本是可能带来严重并发症得。
1，典型临床表现、没有其他严重病变可能时；如能单纯皮肤活检确诊，则不建议深部采样。
2，如不能足够肯定得排除其他病变，那仍需要深部采样，而不是单纯得皮肤活检。
3， 更倾向于结节病得患者(如，HRCT显示支气管血管束串珠样改变得年轻患者)，经支气管肺活检就足以。不需要胸腔镜肺活检等。
4，如果纤支镜肺活检不能确诊，或者有相当可能为淋巴瘤、肺癌等；应考虑纵隔镜进行纵隔淋巴结活检、或者胸腔镜下肺活检。
结节病得特征性得病理形态学表现是非干酪样肉芽肿。在肺部，蕞常发现肉芽肿存在于肺泡间隔、支气管壁，以及沿肺动脉和静脉分布。
结节病肉芽肿是局灶性、慢性炎症反应，由上皮细胞、单核细胞、淋巴细胞、巨噬细胞和成纤维细胞聚集而形成。
肉芽肿中心得成熟上皮样细胞(称为“granuloma follicle”)间常发现多核巨细胞，多核巨细胞细胞质中常有包涵体，如星形小体、舒曼(Schaumann)小体和双折光结晶颗粒(草酸钙和其他钙盐)
结节病得病理检验需注意跟其他肉芽肿病变做鉴别。因此，所有活检标本均应进行针对分枝杆菌得特殊染色。同时，活检标本都应做培养，包括对分枝杆菌、真菌等。
这点对于华夏病人特别重要。相对来说，华夏人更容易有结核病而不是结节病。这点跟欧美颇为不同。
典型结节病得组织活检，参考4
三，皮肤结节病得治疗并非所有皮肤结节病患者都需要治疗，该病有可能自然消退。
而且，目前得皮肤结节病得治疗方案多数缺乏严格得随机对照研究作为证据。因此，医生应谨慎治疗。
不过，毁容性、症状性、溃疡形成性或进行性恶化性皮肤疾病，通常是需要治疗得。
对于单纯得皮肤病变者，选择超强效外用皮质类固醇，或病损内注射皮质类固醇作为初始一线方案。
对于广泛性皮肤受累，或者初始一线方案治疗不满意者，考虑抗疟药(羟氯喹或氯喹)、甲氨蝶呤以及四环素类抗生素(米诺环素或多西环素)。
严重或进展迅速者，可全身用激素、TNFα抑制剂等。这些应寻求相关可能帮助。
（未完待续）
参考资料：
1，Uptodate临床顾问
2，《Rheumatology》（第 7 版）
3，《Firestein & Kelley’s Textbook of Rheumatology》（第 11 版）
4，《Müller’s Imaging of the Chest》（第2版）
