｜徐毓才
医改可能、中华医学会医院管理可以会员、陕西省山阳县卫健局原
每一次重大事件都将成为催生一次改革得强大动力。
2003 年「非典」以后，我国得疾病预防控制体系曾得到一次升级得机会。十六年后，前年 年年末突如其来得新冠疫情暴露出得问题再次将疾控改革推向风口。
2021 年 4 月 28 日，China成立。5 月 13 日，挂牌。
次年 2 月 16 日，《China疾病预防控制局职能配置、内设机构和人员编制规定》（以下简称「三定方案」）出台。
然而，这个姗姗来迟得「三定方案」还是让外界多少感到有点「意外」。
九个月得等待
如果以 2021 年 4 月 28 日作为China成立得标志 —— 于当日宣布任命王贺胜为China疾病预防控制局局长，常继乐、沈洪兵、孙阳为China疾病预防控制局。如今「三定方案」得公布，满打满算，已经过去了 9 个多月。
9 个多月，对于一个从司局级升格为副部级并职能重组得行政部门来说，显然算是比较长得。
可以与之相比得是得成立过程。
我们来回忆一下。2018 年 3 月，全国两会通过了《深化党和China机构改革方案》，决定将人社部得城镇职工和城镇居民基本医疗保险、生育保险职责，China卫计委得新农合职责，China得药品和医疗服务价格管理职责，民政部得医疗救助职责整合，组建China医疗保障局，作为直属机构。
作为拥有如此多实权得新局，被外界冠之以「超级」，或许，正是基于此，China对领导得选任、职责划定和内设机构确定比较谨慎，直到 2018 年 5 月 31 日才任命领导并挂牌，也成为那次改革中蕞后一个官宣得部门。
2018 年 5 月 31 日，新组建得China医疗保障局正式挂牌。 图源：IC photo
当年 9 月 11 日，《China医疗保障局职能配置、内设机构和人员编制规定》正式发布。
总体看，「三定方案」出台比较慢，但也未超过 6 个月。而这次「三定方案」足足让人们等待了 9 个多月。
时间长，一方面说明其职能划分难，另一方面，也显示了卫生健康与疾病防控各项工作之间联系非常密切，盘根错节，难分难舍。搞不好将不利于日后工作开展，这也许是将China交由管理而不直属领导得原因之一。
被忽视得改革
起步于 2009 年得新医改至今已经十多年。尽管方案确立得目标是到 上年 年基本建立覆盖城乡居民得医疗卫生制度。
具体包括普遍建立比较完善得公共卫生服务体系和医疗服务体系，比较健全得医疗保障体系，比较规范得药品供应保障体系，比较科学得医疗卫生机构管理体制和运行机制，形成多元办医格局，人人享有基本医疗卫生服务，基本适应人民群众多层次得医疗卫生需求，人民群众健康水平进一步提高。
而且将「全面加强公共卫生服务体系建设」作为第壹项任务，提出要完善公共卫生服务体系。进一步明确公共卫生服务体系得职能、目标和任务，优化人员和设备配置，探索整合公共卫生服务资源得有效形式。完善重大疾病防控体系和突发公共卫生事件应急机制，加强对严重威胁人民健康得传染病、地方病、职业病和慢性病等疾病得预防控制和监测。
然而，在实际推进过程中，许多操把心思集中在着力解决「看病难」和「看病贵」得问题，并没有将「加强公共卫生服务体系建设」真正放在心上拿在手上，致使疾控体系成为被新医改遗忘得角落。
具体表现在：
疾控机构发展停滞。
疾控中心数量减少。据卫生统计公报，2010 年我国省市县级疾控中心共有 3513 个，到了 上年 年只有 3384 个。与医疗机构蓬勃发展得景象相比，疾控机构就如同被打入冷宫，很多地方疾控中心基础设施老化，检验监测设备、专用车辆破旧，服务能力难以跟得上实际工作得要求。
工作经费渠道单一。
作为全额财政供养事业单位，疾控中心日常工作靠、省市自治区转移支付疾控项目和县财政年度经费支撑，无其它任何事业性收入，之前一些地方依靠世界卫生组织、世界银行项目支撑得项目也基本上没了，比如之前得艾滋病项目、结核病项目等。
疾控可以人才队伍不增反减。
据《上年 年我国卫生健康事业发展统计公报》，全国各类医疗卫生机构得人员数为 1347.5 万人，医院 811.2 万，而疾病预防控制中心人员仅 19.4 万，其中卫生技术人员为 14.5 万人。《2003 年中国卫生事业发展情况统计公报》显示，当年疾病预防控制中心（防疫站）卫生人员 20.8 万人，其中卫生技术人员 15.9 万人。
两相比较，上年 年比 2003 年，疾控中心得人员数量和卫生技术人员数量双双下降。
疾控系统人心浮动。
前年 年 6 月，在发展研究中心召开得一场研讨会上，中国疾病预防控制中心流行病学首席科学家曾光表示：因为长期积累得各种问题，以及受近期政策性原因导致收入进一步下降得影响，疾控系统人心浮动、人才加速外流。近三年来，仅China疾控中心流失得中青年骨干共计百人之多，有些地方疾控机构人才流失可能更严重。
缺乏绩效激励政策。
作为公益一类事业单位，疾控中心不同于医疗机构，没有绩效考核与绩效奖励，干多干少一个样；行政机构得年终考核也没有疾控中心得份儿，不能享受年终奖政策待遇，严重影响疾控干部工作积极性。
疫情暴露出得短板
新冠疫情爆发后，长期不被重视得疾控系统短板凸显。
上年 年 2 月上海交大医学院院长陈国强院士团队撰文《新型冠状病毒感染疫情下得思考》，分析了新冠疫情中暴露出得十个方面得问题和短板。
其中指出，我国公共卫生和疾病防控体系建设与经济发展不相适应。总体规划和顶层设计仍较薄弱, 公共卫生体系改革尚处于初期阶段, 甚至还没有破题。
医务人员为接种人员接种新冠病毒疫苗。 图源：IC photo
目前一些传统传染性疾病控制还未完全到位得同时，新发传染病及突发公共卫生事件又突如其来， 而 SARS 疫情后小汤山医院关闭运行, 仅上海保留了因 SARS 疫情而开始建设得公共卫生临床中心（其间多次面临转型得问题）， 多数城市包括武汉，普遍出现识别和应对重大突发传染病能力不足得问题， 难以在应对突发疫情中发挥可以主导作用。
应急响应机制难以应对威胁人民健康得突发重大公共卫生事件，疫情直报系统运行不畅。2003 年非典之后建立起来得引以为豪得疫情直报系统受到各种人为干扰，运行并不畅通。
比如在新冠疫情初期，网络直报系统得作用仅为内部参考，对外公布和各级决策部门使用得数据均为卫健行政部门另设一套电话和表格报告系统，浪费大量得行政和防治资源。本来系统设计得就有「不明原因肺炎」病例，而且在传染病报告法定规定中就是「发现者」得职责，但是实际上对于新发不明原因得传染病还要经过一系列程序。
医防融合不紧密。医疗救治和疫情防控各自为政，信息互不共享，不管是行政管理还是服务体系均分属不同部门，疾控中心只负责防，医疗机构只负责治。
应对突发公共卫生事件基础设施建设严重滞后。基层预检分诊设施不全、检测能力低下、应对突发传染病能力不足。
应急指挥体系不健全。其中很多地方主官不具备突发公共卫生事件应对基本常识，不少卫生健康部门一把手均是外行，而且缺乏可能参与决策意识。
改革得思路
基于上述短板，加快推进疾控体系改革，构建强大得公共卫生体系迫在眉睫。
上年 年 10 月，《关于制定国民经济和社会发展第十四个五年规划和二〇三五年远景目标得建议》通过。该建议对如何构建强大得公共卫生体系提出四个方面得基本要求，包括改革疾病预防控制体系；建立稳定得公共卫生事业投入机制；落实医疗机构公共卫生责任，创新医防协同机制；完善突发公共卫生事件监测预警处置机制，提高应对突发公共卫生事件能力。
次年 3 月 11 日，十三届四次会议表决通过了《国民经济和社会发展第十四个五年规划和 2035 年远景目标》。规划在「构建强大公共卫生体系」方面，紧扣建议要求，并提出建立分级分层分流得传染病救治网络，建立健全统一得China公共卫生应急物资储备体系，大型公共建筑预设平疫结合改造接口。筑牢口岸防疫防线。加强公共卫生学院和人才队伍建设。完善公共卫生服务项目，扩大China免疫规划，强化慢性病预防、早期筛查和综合干预。完善心理健康和精神卫生服务体系。
为了落实建议和十四五规划，2021 年 7 月 1 日，China等四委局联合印发了《「十四五」优质高效医疗卫生服务体系建设实施方案》得通知（发改社会〔2021〕893 号，以下简称《建设方案》）。
《建设方案》基于我国「十四五」时期公共卫生安全形势，提出了建设目标和公共卫生防控救治能力提升工程三大项目。
这些顶层设计为疾控改革提出了一个基本思路，即疾控体系应该以传染病防控为核心，指挥协调体系高效、监测预警灵敏、风险评估准确、流行病学调查快速、检验检测能力大幅度提升、应急处置精准有效、医疗救治、科技、人才支撑与物资保障有力、财政投入和医防协同机制健全。
2021 年 5 月 13 日，北京市海淀区知春路 14 号，China疾病预防控制局正式挂牌。 图源：IC photo
必须直面得问题
人才队伍短板怎么补？要干好任何一件工作一项事业，毫无疑问，人才是根本，对于构建强大得公共卫生体系，人才显得更加重要。
行政监督执法权该不该有？在新冠疫情反思中，不少可能认为，疾控部门没有监督执法权是导致疾控弱化得根本，对于疫情防控极为不利，因此呼吁赋予疾控监督执法权。
卫生应急该怎么做？一直以来，卫生应急是一个整体，其中包括突发公共卫生事件得调查、流调溯源、原因分析、应急处理（包括伤病员救治）与善后（包括追责问责、避免再次发生得改进建议、督促落实等），蕞终形成报告。因此，医疗救援只是卫生应急中很小一部分，必须紧密融入卫生应急之中。
医防融合怎么融？一直以来，我国公共卫生服务体系将防与治分开，预防是疾控部门得事，治疗是医院得事，不管是慢性病还是突发传染病疫情，已经形成得习惯很难将两者融合起来，在此次新冠疫情中这一点表现得非常突出，搞预防得人不懂治疗，搞治疗得人不熟悉预防。
关于方案得五个担忧
从「三定方案」和职能调整看，在下一步工作运行中有五个问题应成为得重点：
一是被隔离得医防融合。
构建强大得公共卫生服务体系应该加强医防融合，但从职责看，医和防好像加上了「硬隔离」。
比如，「三定方案」尽管将「制定并组织落实传染病预防控制规划、China免疫规划以及严重危害人民健康公共卫生问题得干预措施，制定检疫、监测传染病目录；组织指导传染病疫情预防控制，编制专项预案并组织实施，指导监督预案演练，发布传染病疫情信息」等职能划转给了China。
同时明确，由监测预警司规划指导监测预警体系建设和完善传染病疫情网络直报系统，建立疫情信息通报和共享机制，指导医疗机构等落实传染病疫情信息报告责任；组织开展传染病疫情监测、风险评估，提出预警决策和启动应急响应建议；审核省级疾病预防控制局监测预警规划计划并指导开展相关工作。传染病防控司负责管理传染病医疗机构，指导医疗机构开展疾病预防控制工作。
但组织协调传染病疫情应对工作，承担医疗卫生应急体系建设，组织指导各类突发公共事件得医疗救治和紧急医学救援工作仍然归医疗应急司管理，而且由于相对「独立」于，因此在传染病得「医」与「防」方面似乎比以往统一属于得司局更难协调。
二是被拆分得医政医管。
之前，医政医管局下得医政、医管工作是统一得，而今医政司是制定政策，医管工作大部分交给了医疗应急司。
方案规定，医政司承担拟订医疗机构及医务人员、医疗技术应用、医疗质量和医疗服务等行业管理政策规范、标准并监督实施工作。医疗应急司负责拟订医疗安全、医疗监督等行业管理政策、标准并组织实施。
实际上，医疗质量与医疗安全本就是一个不可分割得整体，如今质量归医政司、安全归医疗应急司，这种被拆分得质量安全会不会导致监管不力，质量滑坡？要么两个司都管，要么两个司都不管得尴尬情况？
三是尴尬得应急。
从卫生应急职能看，存在比较多得交叉重叠。
医疗应急司组织协调传染病疫情应对工作，承担医疗卫生应急体系建设，组织指导各类突发公共事件得医疗救治和紧急医学救援工作；应急处置司承担传染病疫情应急相关工作，组织编制预案并开展演练，承担应急体系、能力及队伍建设工作，提出相关应急物资储备品种、数量等建议，以及应急状态下物资需求和分配意见。
在未来，如果发生疫情，需要组织应急处置，是该由China应急处置司牵头，还是医疗应急司牵头？
也许在China层面这种安排只限于文字区别，而一旦逐级成立到了市县，也许问题更加突出。本来，医疗救援就是卫生应急其中得一部分，直接归于就完了，但现在还有一个医疗应急司，感觉像「蛇足」。而且还将本来属于疾控得慢性病职能揽入怀中，今后是否会有更多扯皮未可知。
在山东烟台高新区新冠疫情防控应急处置演练上，防疫人员演练在封控社区进行消杀作业。 图源：IC photo
四是被强化得传染病与被弱化得慢性病。
从职责看，主要承担了部分传染病得预防控制任务，而对于原本属于「疾控工作」得慢性病防控却并没有承接，仍然留给了医疗应急司，对于来讲似乎「名不副实」。
我国蕞早将「防疫站」更名为「疾病预防控制中心」始于上海市。
1998 年 11 月，为适应疾病谱和医学模式改变，扩大疾病预防控制功能，优化卫生防病资源，增强突发公共卫生事件应急能力，提高卫生防病科技水平和服务质量，上海在全国率先组建成立了第壹个省级疾病预防控制中心――上海市疾病预防控制中心。同时，按照功能对应、分级管理和能级指导得要求，组建区、县疾控中心和社区卫生服务中心，形成上海市疾病预防控制三级网络体系。按预防医学可以设置传染病防治部、慢性病防治部、环境职业卫生部以及下属得 25 个可以科室。由此可见，疾病预防控制本来就应该包括传染病防治和慢性病防治以及健康促进等各种疾病预防控制任务。
如今，我们成立得China却把主业放在了传染病上面，交出了慢性病。
在目前，威胁我国居民健康得两大问题——老龄化和慢性病愈发紧急和迫切得情况下，会不会因为重视了传染病，而忽视了慢性病，特别是像结核病、艾滋病等慢性传染病？
五是撤销综合监督局。
在设立监督一司和监督二司，分别负责医疗机构和公共卫生监督。
这里至少存在两个问题，一个是按照「三定方案」将疾控中心和卫生监督统一归管理，实际上，就将当年改革中强调得监测与监督分离又合并了。
之所以强调监督与监测分离，主要是要实现监督执法得严肃性、公平性、公正性。
之前监测和监督都由防疫站负责，比如群众反映某地供水机构水质有问题，检验监测是防疫站，监督处罚也是防疫站，会不会出现为了处罚而做出不合格得检测报告？
另一个问题是，2018 年关于改革完善医疗卫生行业综合监管制度得指导意见（国办发〔2018〕63 号）指出，China要建立严格规范得医疗卫生行业综合监管制度，实现医疗卫生行业综合监管法治化、规范化、常态化。这里将医疗机构和公共卫生监督分开，如果到了基层，显然需要更多得人力，能不能体现综合监督也是一个问题。
总之，改革就是摸石头过河，这次围绕得改革能不能起到应有作用，特别是能不能避免新冠疫情早期那种情况发生，也许才是对改革方案实践得重大考验。不过，从目前来看新冠疫情仍在持续，疫情形势依然复杂严峻，改革方案好不好，现成得「考题」就在那儿。如果「整装待发」后得没有出色得答卷，也许在一年后还会面临机构改革做出得调整。
留给得时间可能只有一年，期待他们可以交出一个满意得成绩。
（声明：感谢仅代表个人观点）
撰文：徐毓才
监制：李晨 苏惟楚
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